La Primera Sala del Tribunal Superior Administrativo declaró inadmisible la acción de amparo presentada en favor del niño Dayron Almonte Socias, diagnosticado con atrofia muscular espinal tipo 1, mediante la sentencia 0030-02-2026-SSEN-00323. El tribunal consideró que existía otra vía judicial idónea, sin evaluar si el Estado debía cubrir su tratamiento. Esta distinción es clave, porque el tribunal evitó pronunciarse sobre el conflicto entre un tratamiento capaz de modificar una enfermedad grave y un costo que supera los mecanismos ordinarios de cobertura, colocando ante la sociedad dominicana la pregunta de qué debe hacer un sistema de salud frente a ese dilema.
La atrofia muscular espinal tipo 1 ya no es una enfermedad para la que solo se ofrecen cuidados paliativos. Los ensayos clínicos con nusinersen, risdiplam y onasemnogene abeparvovec han demostrado mejoras relevantes en supervivencia y función motora, y el beneficio suele ser mayor cuando el tratamiento ocurre antes de que se pierda una cantidad importante de neuronas motoras. En esta enfermedad, el tiempo administrativo adquiere un peso clínico propio.
Que una terapia sea eficaz no significa que cualquier sistema pueda incorporarla sin reglas, porque estas tecnologías concentran costos extraordinarios en pocos pacientes, se apoyan en estudios pequeños y requieren diagnóstico molecular, selección estricta y seguimiento prolongado. El problema no se limita a comprar un medicamento, y obliga a resolver quién puede beneficiarse, quién negocia el precio, dónde se administra el tratamiento y qué ocurre cuando el beneficio prometido no llega a producirse.
La respuesta institucional y sus limitaciones
La insuficiencia de la respuesta tradicional aparece precisamente en este punto, pese a que el sistema cuenta con instituciones relevantes, entre ellas un CNSS con potestad para definir prestaciones y una SISALRIL que ha desarrollado la metodología EVTESA para evaluar efectividad, seguridad y costo-efectividad. Esa falta de articulación no se explica solo por un vacío técnico; refleja, más bien, la dificultad de los Estados latinoamericanos para sostener una regla general cuando aplicarla exige negarle, en un caso visible, lo que esa regla concede a miles de casos invisibles. SISALRIL ha propuesto un fondo para medicamentos de alto costo y un seguro para enfermedades catastróficas, ya incorporados al proyecto de reforma de la Ley 87-01, sin que ese vehículo legislativo resuelva por sí mismo las reglas técnicas que la incorporación de terapias avanzadas exige.
La solución no puede reducirse a crear otro fondo, porque uno sin reglas puede terminar financiando precios no negociados o tratamientos sin seguimiento, del mismo modo que tampoco basta con ordenar a una ARS que cubra individualmente una terapia que puede desbordar la prima ordinaria, una respuesta que resuelve un caso particular y deja intactos la desigualdad y los incentivos para retrasar futuras solicitudes.
Las estimaciones propias de una prima adicional de RD$15 a RD$20 mensuales por afiliado, construidas exclusivamente para costear risdiplam, bajo un escenario hipotético de unos 150 pacientes y un costo medio negociado de RD$12 millones anuales por paciente, no incorpora nusinersen ni onasemnogene abeparvovec, ni la rehabilitación que buena parte de los pacientes requiere de forma continua. Una cobertura verdaderamente integral requeriría una prima más cercana a los RD$20 o RD$30, y extenderla a otras enfermedades ultrahuérfanas exige un estudio propio, levantado sobre la prevalencia real de cada patología, escenarios de penetración terapéutica, variaciones de precio y sensibilidad presupuestaria.
Hacia una política nacional para terapias avanzadas
La República Dominicana necesita una Política Nacional para la Incorporación de Terapias Avanzadas, aplicable a todos los regímenes, que integre una evaluación nacional única, criterios públicos de elegibilidad, negociación centralizada, protección financiera solidaria, centros acreditados y un registro obligatorio de resultados, exigiendo que toda tecnología demuestre valor, todo precio se negocie y todo resultado quede sujeto a medición.
El marco jurídico dominicano permite avanzar en esa dirección, en la medida en que el SDSS se rige por universalidad, equidad, solidaridad y equilibrio financiero, principios que no autorizan ni la exclusión automática por costo ni la cobertura ilimitada sin evaluación, y que exigen armonizar la protección individual con la responsabilidad colectiva, exigencia reforzada por la jurisprudencia constitucional que protege especialmente a los menores.
Esa arquitectura no elimina el dilema ético que el caso expone; lo traslada de un juez a un comité técnico. La bioética reconoce la tensión entre el costo-efectividad, que tiende a penalizar a las enfermedades ultra-huérfanas, y la llamada regla del rescate, la intuición de que salvar a una persona identificable genera una obligación distinta de maximizar el bienestar agregado, tensión que el NICE británico resuelve mediante vías de excepción explícitas.
La industria farmacéutica también debe asumir parte del riesgo, porque el derecho a la salud no puede convertirse en una obligación estatal de aceptar cualquier precio. Los acuerdos de acceso administrado y los contratos vinculados a resultados pueden ser útiles, pero solo cuando existen indicadores auditables y capacidad efectiva para recuperar recursos, ya que pueden fracasar cuando se usan como consigna comercial.
El “caso Dayron” no debería terminar únicamente en una sentencia o una negociación excepcional, y su mayor significado puede consistir en obligar al país a reemplazar la improvisación por una regla nacional. Ningún niño debería depender de la capacidad económica de su familia, del mismo modo que tampoco debería aceptarse que la gravedad de un caso suspenda toda evaluación o responsabilidad financiera frente al resto de los afiliados.
Construir una institucionalidad capaz de proteger tanto a Dayron como al resto de los afiliados del sistema, en lugar de obligar a escoger entre unos y otros, constituye la obligación pendiente que permitiría convertir la innovación científica en acceso oportuno y equitativo, sin entregar al mercado la definición del derecho a la salud ni comprometer irresponsablemente la sostenibilidad del sistema.
